Hemostazın farmakologiyası

Bu bölmə Farmakologiya Kompakt kitabından götürülmüşdür.

Hemostazın fiziologiyası  

Hemostaz qanın hemodinamik sabitliyini təmin edir və 3 ardıcıl prosesdən ibarətdir:  

1. Vazokonstriksiya – zədələnən endoteldən xaricə çıxan tromboksan A2 və endotelin vazokonstriksiyaya (damarın daralmasına) səbəb olmaqla qanın sürətini azaldır və laxtalanmanı asanlaşdırır.  

2. Aqreqasiya – zədələnmiş endotelə Von-Willebrand faktoru vasitəsilə trombositlər yapışır (adheziya). Onlardan ifraz olunan ADF, tromboksan A2 kimi faktorlar is ə  digər trombositləri də cəlb edir və trombositlərin üzərindəki GpII B /III A  reseptorları vasitəsilə trombositlərin bir-birinə yapışıb toplanması (aqreqasiyası) baş verir.  

3. Koaqulyasiya – Xarici və ya daxili aktivləşmə yollarının sayəsində Faktor X aktivləşir və o da  öz növbəsində protrombini aktivləşdirərək trombinə çevirir. Trombin fibrinogendən fibrinin yaranmasına səbəb olur.  Beləliklə, aqreqasiya zamanı yaranmış trombosit tıxacı koaqulyasiya mərhələsində fibrin tellərinin sayəsində daha davamlı vəziyyətə keçir.  

Trombositlərin adheziya və aqreqasiyası  

• Adheziya:  

  • İlk olaraq zədələnmiş endoteldən və trombositlərdən Von-Villebrand faktoru (vWF) xaricə çıxır və subendotelial kollagenlərə bağlanır. Trombositlər isə vWF reseptorları vasitəsilə Von-Villebrand faktoruna yapışır.   

• Aktivləşmə:  

  • Trombositlərdən ADF, tromboksan A2 və epinefrin ifraz olunur.   

• Aqreqasiya:  

  • Xaricə çıxan ADF trombositlərin üzərindəki ADF (P2Y12) reseptorlarına bağlanır və GpIIB/IIIA reseptorlarının ekspressiyasına səbəb olur. GpII_B/III_A reseptorları vasitəsilə daha çox trombosit cəlb olunur və trombositlərin aqreqasiyası baş verir.  

Antiaqreqant preparatlar  

Antiaqreqant preparatlar arterial trombozun müalicə və profilaktikasında geniş istifadə olunur. Bu preparatların istifadəsinə əsas göstərişlər:  

• Kəskin koronar sindrom  

• Angina pectoris  

• Koronar arteriya xəstəliyinin ilkin profilaktikası  

• Atrial fibrilyasiya

• İşemik insult

• Periferik arteriya xəstəliyi  

Aspirin  

Təsir mexanizmi:  

• Siklooksigenazanı geridönməz (irreversibl) şəkildə inhibə edərək tromboksan A2-nin əmələ gəlməsini inhibə edir (Tromboksan A2 – trombositlərdə GpII_B/III_A    reseptorlarının ekspressiyasını stimullaşdıraraq aqreqasiyaya kömək edir).  

Klinik istifadə:  

• Kəskin koronar sindrom  

• İşemik insult

• Periferik arteriya xəstəliyi  

• Ağrı, iltihabəleyhinə, antipiretik  

Yan təsirlər:  

• Mədə xorası  

• Qanaxma   

• Reye sindromu  

ADF reseptor blokatorları  

Preparatlar: klopidoqrel, prasuqrel, tikaqrelor  

Təsir mexanizmi:  

• ADF reseptorları (P2Y12) reseptorlarını blok edərək trombositlərin aqreqasiyasının qarşısını alır.  

Klinik istifadə:  

• Kəskin koronar sindrom  

• İşemik insult və tranzitor işemik həmlənin (TIA - transient ischaemic attack) profilaktikası  

Yan təsirlər:  

• Qanaxma  

GpIIb/IIIA reseptor blokatorları   

Preparatlar: absiksimab, eptifibatid, tirofiban  

Təsir mexanizmi:  

• GpII B /III A  reseptorlarını blok etməklə, fibrinogenin trombositlərə bağlanmasının, beləcə trombositlərin aqreqasiyasının qarşısını alırlar.  

Klinik istifadə:  

• Kəskin koronar sindrom  

Yan təsirlər:  

• Qanaxma  

• Trombositopeniya  

FDE/adenozin gerialınma inhibitorları   

Preparatlar: dipiridamol, silostazol  

Təsir mexanizmi:  

• Fosfodiesteraza fermentinin inhibisiyası:  

  • Fosfodiesteraza  →  sAMF-i parçalayır (sAMF    aqreqasiyanı inhibə edir)  

  • Fosfodiesterazanın inhibisiyası  →  sAMF ↑ →  aqreqasiya  ↓  

• Adenozinin gerialımının inhibisiyası:  

  • Adenozinin gerialımın inhibisiyası  →    adenozin  ↑     

  • Adenozin ↑    →  A2 reseptorlarının stimulyasiyası  →  sAMF ↑ →  aqreqasiya  ↓  

Klinik istifadə:  

• Miokard infarktnın ikincili profilaktikası (aspirinlə birgə)  

• Ürək qapağında əməliyyatı keçirmiş xəstələrdə (varfarinlə birgə)  

Yan təsirlər:  

• Ürəkbulanma, qusma, diareya  

Koaqulyasiya     

Koaqulyasiya iki yolla baş verir:   

Xarici yol – endotel zədələnməsi ilə başlayır. Endotelin zədələnməsi ilə ortaya çıxan Faktor III (toxuma faktoru) Faktor VII-i aktivləşdirir. Faktor VII isə öz növbəsində Faktor X-u, o isə protrombini (Faktor II) aktivləşdirərək trombinə (Faktor IIa) çevirir. Yaranmış trombin son nəticədə fibrinogendən fibrin tellərinin yaranmasına səbəb olur.  

Daxili yol – Faktor XII-in aktivləşməsi ilə başlayır. Aktivləşmiş Faktor XII sıra ilə Faktor XI və faktor IX-un aktivləşməsinə səbəb olur. Faktor IX aktivləşdikdən sonra Faktor VII ilə kompleks əmələ gətirərək Faktor X-un aktivləşməsini təmin edir. Bundan sonrakı proses xarici yol ilə eynidir və ümumi yol adlanır.  

Antikoaqulyant preparatlar  

Antikoaqulyant preparatların istifadəsi üçün əsas göstərişlər:  

• Miokard infarktı  

• Venoz tromboemboliya  

• İşemik insult

• Trombofiliyalar  

• Atrial fibrilyasiya     

Antikoaqulyant preparatlara aiddir:  

• Heparin  

• Vitamin K antaqonistləri  

• Birbaşa trombin inhibitorları  

• Faktor Xa inhibitorları  

Heparin  

Preparatlar:   

• Fraksiya olunmamış (klassik) heparin  

• Aşağı molekul çəkili heparin: enoksaparin, dalteparin, fondaparinuks  

Təsir mexanizmi:  

• Heparin antitrombinin təsirini gücləndirir. Antitrombin inhibə edir:   

  • Trombin  

  • Faktor Xa  

Klinik istifadə:  

Profilaktika – aşağı dozada, subkutan:  

• Tromboz profilaktikası   

Terapiya – yüksək dozada, damardaxili:  

• Atrial fibrilyasiya  

• Ağciyər emboliyası

• Kəskin koronar sindrom  

Yan təsirlər:  

• Qanaxma  

• Osteoporoz  → spontan sınıqlar  

• Heparin mənşəli trombositopeniya (HIT)  

Vitamin K antaqonistləri  

Preparatlar: varfarin, markumar  

Təsir mexanizmi:  

• Bu preparatlar vitamin K epoksid reduktaza fermentini inhibə etməklə K vitamininin, o cümlədən K vitaminindən asılı laxtalanma faktorlarının (Faktor II, VII, IX, X, protein C və S) aktivləşməsini inhibisiya edir.  

Klinik istifadə:  

• Dərin vena trombozu  

• Ağciyər emboliyası    

• Atrial fibrilyasiya    

Yan təsirlər:  

• Qanaxma  

• Teratogen (varfarin)  →  hamiləlikdə əks-göstərişdir  

• Dəri nekrozu  

Antikoaqulyant preparatların verilməsi zamanı nəzarət  

Bir qisim antikoaqulyant preparatların verilməsi zamanı laborator göstəricilər vasitəsilə xəstəyə nəzarət etmək gərəklidir.  

Birbaşa (direkt) trombin inhibitorları  

Preparatlar: dabigatran, argotraban  

Təsir mexanizmi:  

• Trombini birbaşa inhibə edir.  

• Heparindən fərqli olaraq təsiri antitrombin III-dən asılı deyil.   

Klinik istifadə:  

Dabigatran:  

• Daha əvvəl HIT keçirmiş xəstələrdə antikoaqulyant olaraq dabigatrana üstünlük verilir.  

Argotraban:  

• Atrial fibrilyasiya zamanı varfarinə alternativ olaraq istifadə olunur.  

Birbaşa faktor Xa inhibitorları     

Preparatlar: rivaroksaban, apiksaban, edoksaban  

Təsir mexanizmi:  

• Faktor Xa-ı inhibə edərək trombinin və beləliklə, fibrinogendən fibrinin əmələ gəlməsinin qarşısını alır.  

Klinik istifadə:  

• Cərrahi əməliyyatdan sonra dərin vena trombozunun profilaktikası  

• Qeyri-qapaq mənşəli atrial fibrilyasiya zamanı tromboemboliyanın profilaktikası  

Fibrinoliz  

Plazminogen tPA (toxuma plazminogen aktivatoru) və urokinaza vasitəsilə aktiv forma olan plazminə çevrilir. Plazmin isə fibrin polimerlərini parçalayır.  

 Mənbə: Lecturio – Section: Pharmacology  

Trombolitik preparatlar  

Preparatlar: alteplaza, reteplaza, streptokinaza, urokinaza  

Təsir mexanizmi:  

• Plazminogeni plazminə çevirərək fibrini parçalayır.  

Klinik istifadə:  

• STEMİ :

  • İdeal olaraq ilk 30 dəqiqə ərzində verilməlidir, lakin simptom başlanğıcından 12 saat sonraya qədər vermək olar.  

• İşemik insult :

  • İlk 4,5 saat ərzində - insult əlamətləri ilə gələn xəstələrdə KT ilə intraserebral qanaxma çıxdaş olunduqdan sonra   

• Atrial fibrilyasiya :

  • Hemodinamik qeyri-stabil xəstələrdə  

• Proksimal dərin vena trombozu  

Yan təsirlər:  

• Qanaxma  

Antifibrinolitik preparatlar     

Preparatlar: aminokapron turşusu, traneksam turşusu  

Təsir mexanizmi:  

• Plazminogenin plazminə çevrilməsinin qarşısını alır.  

Klinik istifadə:  

• Qanaxma  

Yan təsirlər:  

• Arterial hipotenziya  

Laborator göstəricilərə klinik yanaşma